Por que essa pergunta está mal formulada e o que é preciso construir para que modelos de remuneração baseados em valor funcionem e se sustentem na prática. 

César Abicalaffe 

O que deve vir primeiro em uma estratégia de Saúde Baseada em Valor: o modelo assistencial ou o modelo de remuneração? 

A resposta é: eles precisam ser desenhados juntos. 

A assistência deve estar minimamente estruturada para o valor poder ser medido: população segmentada, linha de cuidado definida, indicadores consistentes e desfechos mensuráveis. Mas é o modelo de remuneração que cria os incentivos necessários para sustentar essa transformação ao longo do tempo. 

É justamente aí que muitos projetos de Value-Based Health Care (VBHC) se perdem. Estruturam linhas de cuidado, indicadores, projetos-piloto e iniciativas de governança, mas não constroem o mecanismo capaz de manter essa lógica quando o patrocínio institucional desaparece. 

É justamente aqui que a arquitetura ajuda a entender o problema. Em um arco, todas as partes precisam ser desenhadas para funcionar em conjunto. Mas, enquanto a peça que trava essa estrutura não é colocada, o conjunto ainda depende de apoios provisórios, ou seja, a chave da abóbada ainda não foi assentada.  

Em um arco, nenhuma pedra sustenta sozinha toda a estrutura. As aduelas distribuem as forças entre si e precisam ser talhadas de forma compatível desde o início. Durante a construção, porém, o conjunto se apoia em uma estrutura provisória, o cimbre, que permanece ali até que a chave seja assentada. 

Vejo algo muito semelhante nos projetos de Saúde Baseada em Valor no Brasil. Praticamente todos começam apoiados em algum tipo de cimbre: um projeto-piloto, um edital, o patrocínio de uma liderança, o esforço de um diretor técnico convicto ou a disposição extraordinária de algumas pessoas. 

E aqui está um ponto importante: o cimbre não é o erro.  Nenhum arco é construído sem ele. O erro é iniciar o projeto sem planejar como essa estrutura provisória será retirada. 

Quando a iniciativa só funciona enquanto existe uma liderança específica, um orçamento extraordinário ou um grupo particularmente engajado, ainda não existe um sistema sustentável. Existe um projeto sustentado por condições excepcionais. 

Quando essas condições desaparecem, a estrutura desaba. E, muitas vezes, o fracasso acaba sendo atribuído ao próprio conceito de Saúde Baseada em Valor. 

A remuneração é a chave desse arco. Não porque seja mais importante que todas as outras partes, mas porque é o elemento capaz de alinhar os incentivos e permitir que a estrutura deixe de depender permanentemente do andaime. 

Por que remuneração e assistência precisam ser desenhadas juntas? 

A estrutura de pagamento influencia o comportamento dos agentes do sistema. 

No fee-for-service, a atividade assistencial é remunerada predominantemente pelo volume produzido. Em outros modelos, os incentivos podem ser deslocados em direção à eficiência, à qualidade, ao cuidado populacional ou ao resultado. 

Mas simplesmente mudar a forma de pagamento não resolve o problema. 

Não existe remuneração baseada em valor sem capacidade de identificar qual população está sendo cuidada, qual é sua complexidade, quais resultados estão sendo produzidos e quanto custa entregar esse cuidado. 

Por isso, perguntar se devemos começar pela assistência ou pela remuneração confunde duas coisas diferentes: a sequência da implantação e a arquitetura do modelo. 

Na implantação, determinadas estruturas assistenciais e de dados precisam existir antes que um contrato mais sofisticado possa operar. 

No desenho, porém, cada uma dessas estruturas já deveria ser construída considerando qual modelo de incentivo se pretende sustentar posteriormente. 

É como talhar as pedras de um arco sabendo, desde o início, onde a chave deverá entrar. 

O que é preciso medir antes de mudar o modelo de remuneração? 

O primeiro requisito é aparentemente simples: todos precisam saber o que significa valor naquele modelo. 

Esse é um problema maior do que parece. 

Em muitas organizações, valor ainda aparece como linguagem institucional ou indicador apresentado periodicamente, mas não como critério efetivo para decisões de credenciamento, negociação de contratos, gestão do corpo clínico ou alocação de recursos. 

Enquanto isso não acontece, valor é vocabulário. Ainda não é governança. 

Depois vem uma etapa crítica: conhecer a população e ajustar adequadamente o risco. 

É aqui que ainda encontramos algumas confusões importantes no mercado brasileiro. 

DRG não é um instrumento de ajuste de risco populacional. É um sistema de classificação do case-mix de internações, útil para compreender a complexidade dentro de episódios hospitalares. 

Quando o objeto é uma carteira ou uma população adscrita, são necessários agrupadores de risco populacional construídos sobre morbidade longitudinal. Atualmente existe no mundo alguns modelos para estes ajustes de risco, como o modelo utilizado no NHS da Inglaterra ou ainda o CRG desenvolvido pela Solventum que é utilizado em diversos países do mundo e está sendo testado no Brasil. 

Já dentro de linhas de cuidado específicas, pode ser necessário trabalhar com clusterizações clínicas próprias, capazes de captar diferenças que agrupadores genéricos não conseguem representar. É o que ocorre, por exemplo, quando pacientes com uma mesma condição apresentam graus muito distintos de complexidade e necessidade assistencial. 

A escolha do método importa porque um modelo financeiro incapaz de reconhecer essas diferenças pode penalizar justamente quem atende os pacientes mais graves. 

E um modelo que pune complexidade cria o incentivo errado: favorece seleção de risco em vez de geração de valor. 

Como medir valor em saúde na prática? 

Michael Porter consolidou uma das definições mais conhecidas do campo: valor seria a relação entre os desfechos que importam aos pacientes e o custo necessário para obtê-los. 

Conceitualmente, a formulação é poderosa. 

Operacionalmente, porém, sua aplicação integral encontra obstáculos importantes na realidade brasileira. 

Medir sistematicamente desfechos relevantes ao paciente ao longo de todo o ciclo de cuidado exige identidade longitudinal, integração entre prestadores e coleta consistente de informações, inclusive PROMs. 

Do lado do custo, seria necessário conhecer com precisão o custo associado à condição clínica ao longo da jornada. Poucas organizações brasileiras possuem essa capacidade de forma estruturada. 

Quando numerador e denominador não estão disponíveis com qualidade suficiente, insistir na razão pode produzir mais discussão sobre a validade dos dados do que informação útil para a gestão. 

Foi diante desse problema que passamos a trabalhar com uma abordagem baseada em análise de decisão multicritério, ou MCDA. 

MCDA é uma família de métodos utilizada para decisões que envolvem diferentes atributos, inclusive em saúde. É a base metodológica utilizada no desenvolvimento do Escore de Valor em Saúde (EVS), que integra diferentes dimensões da assistência em uma avaliação única. 

No EVS, são consideradas estrutura, eficiência do atendimento, desfechos clínicos, reportes do paciente e custos assistenciais. 

Há, porém, duas premissas fundamentais. 

A primeira é que custo não pode se transformar no sinônimo de valor. 

No modelo que desenvolvemos, os custos assistenciais representam até 30% do escore, enquanto os demais componentes estão relacionados à qualidade em sentido amplo. 

Isso não significa que pesos devam ser arbitrários. Pelo contrário: em uma abordagem multicritério, a organização precisa compreender, documentar e revisar a importância atribuída a cada dimensão. 

A segunda premissa é ainda mais importante: nem tudo pode ser compensável. 

Um ótimo desempenho financeiro não pode compensar uma assistência insegura ou inadequada. 

Por isso, segurança e pertinência funcionam como condicionantes da avaliação. Se esses critérios não forem atendidos, o problema não deve ser resolvido simplesmente reduzindo alguns pontos do escore. 

Essa distinção separa um modelo de valor de um ranking de economia. 

Mais de 40 mil médicos já foram avaliados por essa metodologia em projetos de governança clínica baseada em valor em hospitais e avaliações ambulatoriais em operadoras de planos de saúde. Essa experiência acumulada também permite enxergar onde o modelo funciona, onde precisa ser adaptado e quais condições são necessárias para que a medição seja efetivamente útil. 

Quais são os modelos de remuneração baseada em valor? 

Um dos equívocos mais frequentes é tratar remuneração baseada em valor como se fosse um único modelo. 

Não é. 

O Framework de Modelos de Remuneração Baseados em Valor do IBRAVS apresenta cinco arquiteturas práticas: 

• fee-for-service ou salário + componente de valor; 

• DRG + valor; 

• pagamento por episódio, ou bundled payment, + valor; 

• pagamento populacional, como capitation ou orçamentação global, + valor; 

• acordos de compartilhamento de risco com a indústria para medicamentos, dispositivos e diagnósticos de alto custo. 

O elemento comum é a combinação de um modelo-base com um componente associado ao valor entregue. 

Essa hibridização não representa falta de convicção. Ela responde a um problema concreto: modelos puros também produzem incentivos indesejados. 

Fee-for-service pode estimular volume. Capitation pode estimular subutilização. Bundles podem favorecer seleção de casos menos complexos. DRG pode criar incentivos a inclusão de códigos para melhorar a complexidade da internação.

Nenhum mecanismo de pagamento elimina, sozinho, todos os conflitos de incentivo. 

O componente de valor funciona justamente como um contrapeso. 

Não existe uma bala de prata para remunerar saúde. Existe uma arquitetura de incentivos que precisa ser cuidadosamente construída. 

Outro ponto fundamental é que um modelo não elimina o outro. Idealmente, todos os modelos podem operar no mesmo sistema de saúde.  

Pagamento por performance funciona? 

A resposta mais correta é: depende do desenho. 

A literatura internacional sobre pay-for-performance apresenta resultados heterogêneos. 

O programa Advancing Quality, na Inglaterra, mostrou inicialmente redução de mortalidade, mas o resultado não se sustentou da mesma forma no acompanhamento de longo prazo. O Hospital Value-Based Purchasing dos Estados Unidos também não demonstrou associação consistente com redução de mortalidade. Revisões sistemáticas encontraram efeitos variáveis sobre processos e resultados clínicos. 

Essas evidências precisam ser levadas a sério. 

Mas também precisam ser interpretadas considerando o desenho dos programas avaliados. 

Muitas dessas iniciativas trabalharam com bônus relativamente diluídos, indicadores afastados da prática individual e pouco retorno informacional para quem efetivamente toma decisões assistenciais. 

Minha experiência ao longo de aproximadamente vinte anos trabalhando com esses modelos no Brasil aponta para um componente que considero subestimado: o próprio acesso do médico à informação sobre seu desempenho pode modificar comportamento antes mesmo que exista incentivo financeiro. 

Quando o profissional consegue enxergar seus indicadores, compará-los com referências adequadas e compreender seu desempenho com ajuste de risco, a informação deixa de ser apenas instrumento de gestão e passa a interferir na tomada de decisão. 

O componente financeiro ajuda a legitimar e sustentar esse movimento. 

Em experiências que acompanhei em cooperativas médicas, programas de bonificação por desempenho conseguiram combinar redução de custo assistencial, aumento da remuneração médica e evolução progressiva do Escore de Valor em Saúde. 

Há também experiências internacionais relevantes com modelos mais amplos. O Alternative Quality Contract da Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, por exemplo, combinou pagamento populacional e forte componente de qualidade e apresentou economias crescentes ao longo do tempo acompanhadas de melhora em indicadores de qualidade. 

O ponto, portanto, não é perguntar simplesmente se “P4P funciona”. 

É perguntar qual comportamento está sendo incentivado, com quais métricas, com qual intensidade e para quem o incentivo realmente chega. 

A remuneração por valor precisa chegar ao médico? 

Essa talvez seja uma das posições mais controversas que defendo: em muitos modelos, sim. 

É o médico quem define grande parte das condutas, solicita exames, prescreve, indica internações e influencia diretamente o uso de recursos. 

Se todo o resultado econômico e assistencial do modelo permanece concentrado na operadora, no hospital ou na cooperativa e espera-se que o incentivo atravesse espontaneamente toda a cadeia, existe uma grande probabilidade de ele se perder no caminho. 

Mas remuneração individual não significa “pagar pela cura”. 

Essa diferença é fundamental. 

O Código de Ética Médica veda subordinar os honorários ao resultado do tratamento ou à cura do paciente. Portanto, vincular o pagamento a um teste binário — curou, recebe; não curou, perde remuneração — não é a arquitetura que estamos discutindo. 

Um modelo multicritério avalia um conjunto mais amplo de dimensões, com ajuste pela complexidade dos casos. 

O desfecho clínico é uma dessas dimensões, não a única. 

Além disso, a remuneração-base deve permanecer preservada. O componente de valor funciona de forma adicional, e não como mecanismo de retenção do honorário devido. 

Essa distinção é técnica, mas também ética. 

Um incentivo financeiro forte o suficiente para tornar racional negar um cuidado indicado deixa de ser instrumento de geração de valor. Passa a interferir justamente na decisão clínica que deveria proteger. 

O que precisa estar no contrato de um modelo de remuneração baseada em valor? 

Essa discussão está deixando de ser apenas metodológica. 

Na Consulta Pública nº 170, aberta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em abril de 2026, a minuta de Resolução Normativa sobre contratualização entre operadoras e prestadores trouxe elementos diretamente relacionados aos modelos alternativos de remuneração. 

Entre eles, a necessidade de pactuar contratualmente os atributos de qualidade e os desfechos clínicos e não clínicos considerados, bem como a forma pela qual esses elementos influenciam os valores da remuneração. 

Na prática, isso significa tirar a métrica da apresentação e levá-la para a cláusula contratual. 

A minuta também prevê que, quando dados de resultado fizerem parte dos critérios utilizados, o contrato estabeleça a forma de compartilhamento dessas informações. 

A interoperabilidade deixa, portanto, de ser apenas uma discussão tecnológica e passa a fazer parte da própria capacidade de executar o contrato. 

Existe ainda outro ponto relevante: os contratos devem observar os códigos de ética das categorias profissionais envolvidas. 

Isso exige que desenho metodológico, incentivo financeiro, ajuste de risco e regras éticas conversem entre si. 

Para o Sistema Unimed, existe uma camada adicional: a natureza cooperativa. 

A diferenciação de remuneração entre cooperados por desempenho precisa respeitar a governança societária e os princípios aplicáveis ao modelo cooperativista. Critérios objetivos, transparentes, previamente definidos, auditáveis e aprovados pelas instâncias adequadas deixam de ser apenas boas práticas de gestão. 

São parte da sustentação institucional do modelo. 

Quais dados são necessários para medir valor? 

Não há Saúde Baseada em Valor consistente sem dados. 

Mas também não precisamos esperar por uma infraestrutura perfeita para começar. 

Um dos problemas atuais é imaginar que informações administrativas de faturamento são suficientes para medir valor. 

O padrão TISS é essencial para a troca de informações administrativas e financeiras entre os atores da saúde suplementar, mas não foi concebido para representar sozinho a jornada clínica completa do paciente. 

Ele mostra muito sobre o que foi realizado e cobrado. Mostra muito menos sobre o que aconteceu com o paciente depois disso. 

Para avançar, precisamos combinar dados administrativos e clínicos, caminhar em direção à identificação longitudinal do paciente e ampliar a interoperabilidade com iniciativas como a RNDS e padrões como HL7 FHIR. 

Isso também precisa ocorrer dentro de uma arquitetura adequada de privacidade e proteção de dados. 

Dados de saúde são dados pessoais sensíveis. Seu compartilhamento exige finalidade, governança e base jurídica adequadas. 

Mas há dois erros opostos que devem ser evitados. 

O primeiro é comprar tecnologia e acreditar que ela, sozinha, mudará o modelo. Nesse caso, apenas digitalizamos a ineficiência. 

O segundo é esperar pelo dado perfeito. 

Essa pode ser uma desculpa bem sofisticada para nunca começar. 

O caminho mais razoável é trabalhar com o dado disponível, reconhecer explicitamente suas limitações e construir capacidade progressivamente. 

Quais são os principais erros na implantação de modelos de VBHC? 

Depois de acompanhar projetos desse tipo por muitos anos, quatro problemas aparecem de forma recorrente. 

1. Mudar a remuneração antes de estruturar a medição 

Criar incentivo financeiro sem métricas robustas, ajuste de risco ou cuidado minimamente organizado é assentar a chave sobre pedras soltas. 

O modelo falha e ainda pode comprometer a credibilidade da agenda de valor dentro da organização. 

2. O incentivo não chegar a quem toma a decisão 

Se a instituição gera economia, mas médicos, prestadores ou equipes responsáveis pela transformação não percebem reconhecimento, informação ou benefício, o engajamento tende a desaparecer. 

3. O dado não circular 

Quando operadora, hospital, médico e demais participantes trabalham com informações fragmentadas e processos manuais, fica muito difícil sustentar decisão, acompanhamento e remuneração. 

O que não se governa dificilmente se sustenta. 

4. A eficiência gerada não ser redistribuída 

Se todo o ganho fica concentrado em quem financia o cuidado, é compreensível que o restante da cadeia interprete o programa apenas como mais uma estratégia de redução de custos. 

Sustentabilidade exige que parte do valor gerado seja percebida por quem participa da sua construção. 

E incentivo não significa apenas dinheiro. 

É também aquilo que a organização mede, reconhece, compara, prioriza e torna visível. 

Três perguntas antes de implantar um modelo de remuneração baseada em valor 

Não precisamos reinventar a Saúde Baseada em Valor. 

Precisamos construir melhor. 

Antes de autorizar um novo programa, eu recomendaria que qualquer dirigente respondesse, por escrito, a três perguntas: 

1. As pedras estão talhadas? 
Tenho medição de valor confiável, população ou linha de cuidado definida, ajuste de risco adequado e dados suficientes para operar o modelo? 

2. Quem ainda está fora do arco? 
Existe algum elo da cadeia que participa diretamente da geração de valor, mas não é medido, reconhecido ou incentivado? 

3. O andaime pode ser retirado? 
O projeto possui governança, contrato, dados, incentivos e escala suficientes para sobreviver à troca de um patrocinador ou liderança? 

Se a resposta à última pergunta ainda for “não”, isso não significa que o projeto não deva começar. 

Significa apenas que o cimbre ainda é necessário. 

O erro seria confundir a estrutura provisória com a construção definitiva. 

Temos no Brasil diversos arcos sendo construídos. Alguns já funcionam. Outros ainda dependem fortemente de projetos-piloto, lideranças extraordinárias e condições específicas para se manter. 

O próximo passo é fazê-los se conectar e ganhar escala. 

Porque o objetivo nunca foi construir um arco isolado. É construir o aqueduto. 

Sobre o autor 

César Abicalaffe é fundador e CEO da 2iM Inteligência Médica e presidente fundador do IBRAVS – Instituto Brasileiro de Valor em Saúde. Atua há cerca de duas décadas no desenvolvimento e implantação de modelos relacionados à avaliação de performance, Saúde Baseada em Valor, governança clínica e modelos de remuneração. 

Declaração de interesses 

César Abicalaffe é fundador e CEO da 2iM Inteligência Médica S/A, empresa privada que desenvolve tecnologia e presta serviços nas áreas de governança clínica, gestão de rede prestadora e gestão de risco populacional, e presidente fundador do IBRAVS – Instituto Brasileiro de Valor em Saúde, associação sem fins lucrativos. 

O Escore de Valor em Saúde (EVS) foi desenvolvido por Abicalaffe no âmbito da 2iM, com investimento privado, e sua titularidade permanece com a empresa. O IBRAVS opera o método sob licença perpétua e ilimitada e o publicou em seu Framework para uso pelo mercado. Esses vínculos devem ser considerados pelo leitor na avaliação das recomendações metodológicas apresentadas neste artigo. 

Fontes e leituras recomendadas 

• Porter ME. What is Value in Health Care? New England Journal of Medicine, 2010. 

• Porter ME, Lee TH. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review, 2010. 

• Kaplan RS, Porter ME. How to Solve the Cost Crisis in Health Care. Harvard Business Review, 2011. 

• Sutton M et al. Reduced Mortality with Hospital Pay for Performance in England. New England Journal of Medicine, 2012. 

• Kristensen SR et al. Long-term Effect of Hospital Pay for Performance on Mortality in England. New England Journal of Medicine, 2014. 

• Figueroa JF et al. Association between the Value-Based Purchasing Pay for Performance Program and Patient Mortality in US Hospitals. BMJ, 2016. 

• Mendelson A et al. The Effects of Pay-for-Performance Programs on Health, Health Care Use, and Processes of Care. Annals of Internal Medicine, 2017. 

• Song Z et al. Health Care Spending, Utilization, and Quality 8 Years into Global Payment. New England Journal of Medicine, 2019. 

• Thokala P et al. Multiple Criteria Decision Analysis for Health Care Decision Making — An Introduction. Value in Health, 2016. 

• Marsh K et al. Multiple Criteria Decision Analysis for Health Care Decision Making — Emerging Good Practices. Value in Health, 2016. 

• IBRAVS. Framework de Modelos de Remuneração Baseados em Valor, 2025. 

• Agência Nacional de Saúde Suplementar. Guia para a Implementação de Modelos de Remuneração Baseados em Valor. 

• Agência Nacional de Saúde Suplementar. Consulta Pública nº 170, 2026. 

• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.217/2018 — Código de Ética Médica. 

• Lei nº 5.764/1971 — Política Nacional de Cooperativismo. 

• Lei nº 13.709/2018 — Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais.